- Multicare-Centrum.nl, Pasteurstraat 10, 2811 DX Reeuwijk Holland, info@multicare-centrum.nl, telefonnummer: + 31 182 391 210

- Jeg / vi [*] giver hermed meddelelse om, at jeg / vi [*] annullerer min / vores [*] salgskontrakt for følgende varer [*] / om levering af følgende ydelse [*], - Bestilt den [ *] / modtaget den [*]

- Navn på forbruger(e)

- Adresse på forbruger(e)

- Underskrift af forbruger(e) (kun hvis denne formular meddeles på papir)

- Datoer

[*] Slet som relevant