- Multicare-Centrum.nl, Pasteurstraat 10, 2811 DX Reeuwijk Nizozemska, info@multicare-centrum.nl, telefonska številka: + 31 182 391 210

- Jaz / mi [*] obveščamo, da jaz / mi [*] prekličemo mojo / našo [*] pogodbo o prodaji naslednjega blaga [*] / za dobavo naslednje storitve [*], - Naročeno dne [ *] / prejeto [*]

- Ime potrošnika(-ov)

- naslov potrošnika(-ov)

- Podpis potrošnika(-ov) (samo če je ta obrazec prijavljen na papirju)

- Datumi

[*] Ustrezno črtati